Rammelt jouw dossier?

Het heb ik alles wel genoteerd gevoel...

Herken je dat gevoel?  Het is lastig om dossiers goed op orde te houden, maar wel uiterst noodzakelijk. Met een goede dossiervorming beperk je het risico op medische fouten, over-en onderbehandelen en sta je veel sterker bij een meningsverschil.

Als je voor je dossiervorming geen eenvoudige methode  bedenkt lukt het eenvoudig niet om je dossier in de gestelde tijd op orde te hebben.

De verplichte en geadviseerde onderdelen van een compleet patiënten dossier vind je onderaan deze blog.

Waarom dossiers niet aan de eisen voldoen.

  • Het is vaak te omslachtig om dingen te noteren
  • Doordat het consult wel gestructureerd is, maar onvoldoende, valt er informatie weg
  • Door tijdsdruk noteer je niet altijd alles wat je hebt onderzocht, maar wel de afwijking.
  • Vaak wordt hetgeen met de client is besproken is en de reactie van de cliënt onvoldoende genoteerd.
  • Informatie wordt alleen mondeling meegegeven waardoor client onvoldoende geinformeerd is om een besluit te nemen
  • Het zorgplan is niet concreet

Door de SOEP methode te gebruiken houd je overzicht in je dossier.

Door het gestructureerd doorlopen van het consult heb je alle informatie om je client optimaal te behandelen omdat je weet wat:

  • de wensen zijn van je client
  • de (medische) tandheelkundige mogelijkheden
  • de mogelijkheden van de client zijn (op basis van zijn lichamelijke en psychische gesteldheid)

Wat is SOEP ook alweer:

S (staat voor SUBJECTIEF) In het eerste onderdeel noteer je de gevoelens en waarnemingen van de client. Dit zijn antwoorden op vragen als:

Welke klachten heeft u (met de Informed-App vraagt u ook eenvoudig naar klachten die een risico voor het gebit vormen, maar waar de client niet bewust van is)?

  • Wat wilt u bereiken?
  • Hoe ervaart u …….
  • Hoe voelt u zich?

O (staat voor OBJECTIEF

  • Dit zijn de objectief waarneembare resultaten die de zorgverlener ziet tijdens het Periodiek Mond Onderzoek (PMO).

E (staat voor EVALUATIE)

  • Tijdens de evaluatie duidt de zorgverlener de klachten en symptomen en stelt hij of zij een (differentiaal) diagnose. Hier evalueert hij ook de eerdere behandeling en noteert deze eventuele complicaties

P (staat voor PLAN)

In het plan staat beschreven wat de behandelmogelijkheden zijn en tot welke behandeling in samenspraak met de client is besloten. Dit behelst zowel het zorgplan als de zorgdoelen met korte termijndoelen zoals:

  • Welke onderzoeken er gepland worden
  • Naar wie de client verwezen wordt
  • Welke behandelingen er mogelijk zijn (informeren)
  • Welke actie wordt genomen: Uitleg geven, geruststellen, afwachten, behandelen

 

Waarom werken met S.O.E.P?

  • Het zorgplan en doelmatigheid wordt concreet door met de S.O.E.P. notatie te werken.
  • U voldoet met uw dossier direct aan de richtlijnen rondom de verslaglegging in het cliëntendossier.
  • U hoeft niets meer achteraf te documenteren, minder kans op fouten
  • Voor mede zorgverleners is de systematische opbouw ontzettend gemakkelijk te lezen. Er is gelijk duidelijk welke kant je met de behandeling opgaat
  • Bij het delen van het Informed-App SOEP verslag met de cliënt ontstaat er een grotere behandel compliance. De cliënt de verbanden ziet tussen zijn gedrag en de planning van de behandeling. Zijn eigen aandeel word duidelijker.
  • Wilt u direct uw zaken op orde hebben? Schaf dan een Informed-app aan en leer het verschil in transparant werken!

Met de informed-app is het op orde houden van het dossier eenvoudig.

De verplichte en geadviseerde onderdelen van het dossier

  1. NAW-gegevens van de patiënt.
  2. Burgerservicenummer van de patiënt.
  3. Geboortedatum van de patiënt.
  4. Huisarts van de patiënt en andere relevante zorgverleners.
  5. Consult gegevens
  6. Welke zorgverlener de prestatie heeft geleverd / AGB-code van de declarerend zorgverlener. Postcode van de praktijk van de zorgverlener.
  7. De geleverde prestatie met code.
  8. Het gedeclareerde tarief.
  9. Datum waarop de prestatie is uitgevoerd.
  10. Behandelgegevens
  11. Resultaten van anamnese en onderzoek
  12. Bevindingen van het uitgevoerde extra- en intraorale (basis-) onderzoek.
  13. Röntgenologisch onderzoek: (diagnose, indicatie en de bevindingen).
  14. Systematisch parodontaal onderzoek, bij voorkeur de DPSI.
  15. Diagnose(s), etiologie en wijziging van het risicoprofiel.
  16. Prognose: wordt het zorgdoel gehaald of is bijstelling noodzakelijk
  17. Controletermijn(en) aanpassen aan wijziging van het risicoprofiel en/of zorgdoel.
  18. Is de zelfzorg van de patiënt en/of ondersteuning adequaat of dient dit bijgesteld te worden.
  19. Door de tandarts uitgeschreven recepten.
  20. Gebruikte materialen
  21. Allergische reactie op toegediende of voorgeschreven medicatie.
  22. Gebruikte anesthesie.
  23. Desgevraagd verklaringen van de patiënt m.b.t. in het dossier opgenomen stukken, bijvoorbeeld naar aanleiding van een second opinion.
  24. Complicaties bij of naar aanleiding van behandelingen.
  25. Waarnemingen en handelingen op basis van vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling
  26. Het vastleggen en actueel houden van de medische situatie van de patiënt via een gestructureerde medische anamnese vragenlijst
  27. Behandeltoestemming
  28. Informed consent: van de patiënt, – of zijn wettelijk vertegenwoordiger en/of door de patiënt schriftelijk gemachtigde – om een onderzoek te doen of een medische behandeling uit te voeren, besloten op basis van adequate informatie.
  29. (Aanpassingen van) de begroting (in ieder geval > €250,-) en afwijkingen op standaardprijslijst
  30. Standaardprijslijst.
  31. Vastleggen dat toestemming is verleend de behandeling te delegeren aan een bepaalde hulpverlener.
  32. Gegevens in het kader van horizontale en verticale verwijzing.
  33. Maak duidelijk dat iedere behandeling past in het lange termijn behandelplan.
  34. Het beoogde zorgdoel /zorgrichting en eventuele aanpassing daarvan met de reden
  35. Persoonlijke risico’s (medisch en tandheelkundig)
  36. De vastgestelde controletermijnen n.a.v. de risicoanalyses en het zorgdoel.
  37. De te verrichten diagnostiek (soort/planning) om schadelijke processen op te sporen en/of te monitoren
  38. Stand van zaken m.b.t. het behandelplan.